6.11.2023 klo 18.00

Vaikuttavuus, arvoperusteinen terveydenhuolto, Value Based Health Care ja vaikkapa kustannusvaikuttavuus. Suomen ilmatila on täynnä monia enemmän ja vähemmän vaikuttavuuteen liittyviä hankkeita. Tässäkin blogissa puhutaan vaikuttavuudesta ja erityisesti sen hankkimisesta markkinoilta. Toivottavasti tämän lukeminen ei aiheuta ainakaan isossa kuvassa negatiivisia vaikutuksia elämääsi.

Eri termejä on valtavasti ja välillä tuntuu, että vaikuttavuusaallon alta on vaikea erottaa paitsi itse vaikuttavuuden mittaamista, mutta myös sen hankkimisen eri tasoja ja välineitä. Määritelmällisestihän vaikuttavuus ei ole kovinkaan hankala tai mitenkään uusi asia: kyse on jossakin asiassa tapahtuneesta, luotettavasti mitattavasta muutoksesta. Miten muutokseen päästään, miten sitä mitataan ja mitä siitä kannattaa maksaa, ovatkin sitten jo huomattavasti moniuloitteisempia kysymyksiä. Pidentynyt elinikä, hoitomahdollisuuksien eksponentiaalinen kasvu ja entistä monisyisemmät ilmiöt, kuten lihavuus tai vaikkapa sosiaalinen syrjätyneisyys, kuitenkin haastavat sote-järjestelmää sekä taloudellisesti että absoluuttisesti työntekijäpulan muodossa.

Vaikuttavuuden hankinnan pyramidi

Vaikuttavuuden hankinnan kannalta aivan ensimmäiseksi oleellista on kyky ja halu ymmärtää erilaisten ilmiöiden nykytila ja vaikutusketjujen vaikutuskanavat. Mitkä tekijät ja miten johtavat siihen, että maassamme lihavuus on näin iso ongelma ja miksi asialle ei aktiivisesti tehdä mitään tai ainakin tulokset ovat heikkoja? Nykytilan ymmärtämisen lisäksi on tietenkin välttämätöntä tunnistaa kaikista vaikuttavimmat keinot hoitaa ongelmaa. Randomisoidut tutkimusasetelmat tarjoavat luotettavaa tietoa esimerkiksi lääkkeiden ja teknologioiden tehosta, mutta monien laajempien ilmiöiden osalta joudumme etsimään vastauksia arjesta esimerkiksi kvasi-kokeellisilla menetelmillä.

Voidaan myös pohtia vaikka sitä, pitäisikö kustannusvaikuttavimpien käytäntöjen ja ennaltaehkäisevien toimien kehittelyn tapahtua Suomessa kansallisesti vai jokaisen hyvinvointialueen omina erillisinä kehitysprojekteina ja tuotantona? Skaalautuvatko toimivat käytännöt hyvin? Työvoimapula ja rahoituksen riittävyys haastavat vertaiskehittämään ja ostamaan asioita fiksusti myös oman alueen ulkopuolelta.

Vaikuttavuuden ostaminen on moniuloitteinen käsite. Monessa yksinkertaisessa hankinnassa hyvin järjestetty tavanomainen kilpailutus on paras tapa hankkia vaikuttavuuden työvälineitä. Toisaalta tilanteissa,  joissa vaikuttavuuteen liittyy epävarmuutta, sitä hallitaan hyvin nyt jo esimerkiksi Lääkkeiden hintalautakunnan kanssa tehtävillä lääkkeiden riskinjakosopimuksilla. Lääkkeiden luottamukselliset nettohinnat siis asetetaan tasolle, jolla kustannusvaikuttavuuden epävarmuudet voidaan maksajan kannalta huomioida. Sairaaloissa tehdään myös jo onnistuneita erilaisiin sairauden outcome-muuttujiin sidottuja riskinjakomalleja, joissa nimenomaan ostetaan vaikuttavuutta yksittäisen suoritteen sijaan riskiä osapuolten välillä jakaen.
 

Mistä on kyse erilaisissa vaikuttavuusinvestoinneissa ja rahastomalleissa?

Vaikuttavuusinvestoimisella viitataan tuottohakuisiin sijoituksiin, joilla on tarkoitus tuottaa positiivisia, mitattavia vaikutuksia vaikkapa erilaisiin sosiaalisiin ongelmiin. Kyse on siis rahoitusmarkkinoilta kerättävästä rahasta, jolla pyritään ratkomaan jotain ongelmaa siten, että onnistuessaan hanke generoi sijoittajille tuottoa ja epäonnistuessaan riskin kantavat pääsääntöisesti yksityiset sijoittajat. Yleisesti toiminta on organisoitu rahaston kautta. Erona perinteisiin riskinjakomalleihin ja -hankintoihin on joustava, erilaisiin kumppanuksiin perustuva tapa saavuttaa ennalta määritelty vaikuttavuustavoite. Vaikuttavuusinvestointi saattaa sopia myös tavanomaista hankintaa paremmin muuttamaan julkisen palvelun tuotantotapoja ja löytämään uusia tapoja hankkia positiivista muutosta käsillä olevaan ongelmaan.

Usein haasteena laajojen ilmiöiden taklaamisessa on niiden kompeleksisuus, monisyiset riippuvuussuhteet ja palvelutuotannon pirstaleisuus sekä omistajuuden puute. Pitäisi pystyä samalla hoitamaan syntyneitä ongelmia vaikuttavammin, panostamaan ennaltaehkäisyyn tehokkaammin sekä muuttamaan olemassaolevia rakenteita ja resurssiallokaatioita. Aina ei myöskään tiedetä, millä tavalla ilmiötä kannattaisi kustannusvaikuttavimmin ratkaista, jolloin vaikuttavuuteen perustuvat ”avoimet” hankinnat voivat muokata markkinaa ja tarjota uusia innovaatioita.

Vaikuttavuusinvestoimisen potentiaaliset hyötyjä voivat olla esimerkiksi

• etukäteen määritelty selkeä riskinjako ostajan ja rahoittajien välillä

• tiukempi ja fokusoidumpi ohjaus ja insentiivirakenne

• investointirahasto voi re-allokoida pääomaa ja yhdistellä eri toimijoiden ratkaisuja ekosysteemissä yksittäistä tuottajaa ketterämmin, koska olemassa olevaa organisaatiota ei tarvitse purkaa ja rakentaa uudestaan.

Nykyisessä työvoimapulassa ulkopuolisen tuotannon ostaminen näkyy hallitsemattomana työvoiman kustannuskehityksenä. Tällä hetkellä hyvinvointialueilla on todella hankala tilanne: pitäisi pystyä säästämään erittäin nopeasti ja investoimaan pitkän aikavälin ratkaisuihin samaan aikaan tilanteessa, jossa ei olla valmiita rahoittamaan sotea poliittisesti samansuuruisilla panoksilla kuin esimerkiksi muissa Pohjoismaissa. Palvelutuotannon voimakas keskittäminen itsessään ei välttämättä tuota arvo- ja vaikuttavuusperusteisuutta, jossa potilaan elämänlaadun muutos on vaikuttavuuden kirkkain dimensio.

Hyvinvointialuetaloudessa on teoriassa tekijöitä, jotka voisivat mahdollistaa uusien toimintatapojen, kuten vaikuttavuusinvestointien syntymistä (kokonaisvastuu väestöstä, vähemmän monikanavaisuutta), mutta rahoitusjärjestelmä vaikuttaa kaipaavaan säätämistä. Järjestelmässä ei ole kiinnitettu riittävästi huomiota eri toimijoiden (kunta, valtio ja hyvinvointialue) insentiivirakenteisiin. Lainsäädännön kannalta on tällä hetkellä myös epäselvää, miten erilaisiin vaikuttavuusinvestointeihin suhtaudutaan rahoitusinstrumentteina. Isommat investointihankkeet ovat VM:n luvituksen alla, mutta mikä on hyvinvointialueen liikkumavara tehdä pitkäkestoisia riskinjakoon perustuvia vaikuttavuushankkeita?

Synteettinen data ja kehittyvän data-analytiikan mahdollisuudet vaikuttavuusperusteisten ratkaisujen tukena?

Vaikuttavuus on määritelmällisesti mahdollista validoida aina vasta jälkikäteen. Monien ilmiöiden mallintaminen ja observoivien tutkimusasetelmien rakentaminen ovat aikavievää ja kallistakin työtä. Suurimpana vaarana näen sen, että monet lupaavatkin hankkeet kaatuvat jo lähtötelineisiin. Uusien data-analytiikkamenetelmien kehitys on ollut nopeaa. Dataa voidaan anonymisoida aiempaa nopeammin ja luotettavimmin. Voidaan tuottaa isoja data-alustoja yhdistelevää keinotekoista synteettistä dataa, jolla voitaisiin a priori arvioida erilaisten hankkeiden ja terveysteknologioiden vaikuttavuutta alueellisesti jo etukäteen ilman kallista ja aikaavievää tutkimussuunnitelmaa.  Voisivatko synteettisen datan mahdollisuudet helpottaa esimerkiksi palvelujen jahoitoketjujen kehittämistä sekä uusien ilmiöiden tunnistamista ja avata tietä erilaisille public-private -yhteistyöhankkeille?

Blogi on ilmestynyt aiemmin Mediuutisten kumppaniblogissa.